Blangko KTA IPM

BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IPM

PIMPINAN PUSAT

IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH

Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262

Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap               :                                                                                                           ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­           

Tempa­t tanggal lahir       :                                               ,                                                                      

No. Baku Anggota         :                                                                   (untuk yang baru di isi oleh petugas)

Daerah dan Wilayah       :                                                    dan                                                             

Jabatan Sekarang          :                                                                                                                      

Perkaderan Terakhir       :                                                                                                                      

Pendidikan                    :                                                                                                                      

Alamat                          :                                                                                                                      

                                                                                                                                                           

                                                                      (Kode Pos)                               

Telpon / Hp                   :                                                                                                                      

e-Mail                           :                                                                                                                          

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi  sebesar Rp. 15.000 dan ongkos kirim (Bagi yang dikirim).

 ____________, _____, __________, 20___

Ukuran 3 X 4 Berwarna   Pimpinan IPM setempat, Ukuran 3 X 4 Berwarna   (­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________)

Pemohon, (­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________)

                                    Informasi : WIDIA (0856 287 2449)

                                                      widia_imuteindia@yahoo.com/widia_89@ipm.or.id